En la 7ma Conferencia de Patogénesis, tratamiento y prevención de VIH, que se lleva a cabo en Kuala Lumpur, Malasia, se presentaron las nuevas recomendaciones de la OMS en una publicación denominada: “Directrices unificadas sobre el uso de medicamentos antirretrovirales para el tratamiento y la prevención de la infección por el VIH.” Una síntesis en español está disponible en este vínculo y el documento completo se encuentra en este vínculo.
Gottfried Hirnschall, Director del Departamento de VIH en la OMS.
De acuerdo a un comunicado oficial de OMS: “Estas directrices representan otro salto adelante en la tendencia a fijarse objetivos cada vez más ambiciosos y a obtener logros cada vez mayores, dijo la directora general de la OMS, Margaret Chan y agregó “Ahora que hay cerca de 10 millones de personas en tratamiento con antirretrovirales, algo impensable hace tan solo algunos años; podemos alimentar el impulso necesario para forzar la declinación irreversible de la epidemia de VIH”.
Inicio temprano del tratamiento
En las nuevas recomendaciones se promueve que en todos los países se inicie el tratamiento de personas adultas y adolescentes viviendo con VIH cuando la cifra de sus linfocitos CD4 sea igual o inferior a 500/mm³, es decir, mientras el sistema inmunitario todavía no haya sido afectado. La recomendación anterior de la OMS, establecida en 2010, era ofrecer tratamiento cuando dicha cifra fuera igual o inferior a 350/mm³. El 90% de los países han adoptado la recomendación del 2010, y algunos, como Argelia, Argentina o Brasil, ya están ofreciendo tratamiento a las personas con 500 células/mm³ según información ofrecida por OPS.
La OMS ha basado su recomendación en pruebas que revelan que el tratamiento más temprano con fármacos seguros, asequibles y de manejo más fácil puede mantener saludables a las PVVS, además de reducir la cantidad de virus en la sangre, lo cual reduce a su vez las posibilidades de transmisión del VIH en una relación sexual sin protección o intercambio de jeringas. En el informe se señala que si se consigue integrar estos cambios en las políticas nacionales de lucha contra el VIH y respaldarlos con los recursos necesarios, los países obtendrán importantes beneficios desde el punto de vista tanto de la salud pública como de la salud individual.
En otro sentido se pronunció el reconocido activista en tratamientos Gregg Gonsalves: “No es correcto afirmar que hay que indicar el tratamiento inmediato con antirretrovirales en cualquier conteo de CD4 y que esto es por beneficio para las personas y para la salud pública. Lo siento, pero desearlo no lo hace cierto: los datos simplemente no son lo suficientemente fuertes como para justificar la administración de estos medicamentos para toda la vida a las personas que viven con el VIH.” Y agrega: “Que las personas que viven con el VIH deseen utilizar medicamentos para prevenir transmisión a sus parejas no positivas, eso es otra cosa – los fármacos han demostrado su capacidad para hacer eso, pero en términos de los beneficios a largo plazo del tratamiento inmediato para la persona VIH+, los datos no son concluyentes todavía. Es por eso que tenemos estudios específicos en curso”.
La postura de Gregg es compartida por un significativo sector de las organizaciones de personas que viven con el VIH y que consideran que este abordaje se presenta en forma superficial y mediática, casi como una “bala de plata”. En las recomendaciones no se abunda en los desafíos individuales de la adherencia al tratamiento por periodos más largos, que incluye una baja tasa de retención de las PVVS en los sistemas de salud, entre un 5 y un 10% en 5 años, tanto en países desarrollados como en vías de desarrollo; tampoco señala los desafíos que tienen las personas de acceder a las pruebas de VIH y a los servicios de salud en los países en vías de desarrollo. Estas presentaciones algo viciadas con un golpe de efecto esperanzador dejan de lado la descripción de una realidad en la que la mayoría de las personas viviendo con VIH en nuestros países llegan enfermas a los centros de salud, con menos de 200 de CD4. Anuncian al mundo el “qué” pero omiten describir el “cómo” que sabemos que, en estos temas, es un porcentaje importante del éxito. No es malo ser ambiciosos y empujar fuera de las zonas de comodidad de nuestros gobiernos y burócratas, esto hemos pedido siempre de las Naciones Unidas, pero también esperamos que estas agencias, no solo nos digan qué, sino que nos asesoren en cómo mejor hacerlo.
Armando el tratamiento de primera y segunda línea
La primera línea: El esquema de tratamiento con antirretrovirales de primera línea debe incluir dos inhibidores nucleósidos de la retrotranscriptasa (INSRT) más un inhibidor no nucleósido de la retrotranscriptasa (INNRT).
• TDF (Tenofovir) + 3TC (Lamivudina, o FTC) + EFV (Efavirenz) en combinación de dosis fija; se recomienda como la opción preferida para comenzar el tratamiento con antirretrovirales
• Si la combinación de TDF + 3TC (o FTC) + EFV está contraindicada o no se consigue, se recomienda una de las siguientes opciones:
- AZT(zidovudina)+3TC+EFV
- AZT+3TC+NVP (Nevirapina)
- TDF+3TC( oFTC) +NVP
Importante: Debido a su toxicidad metabólica bien conocida, la d4T (estavudina) debe dejar de usarse en los esquemas de primera línea.
Pediátricos: Para los niños que viven con VIH, se prefiere EFV como inhibidor no nucleósido de la retrotranscriptasa para el tratamiento de primera línea y NVP como opción (recomendación sólida, datos científicos de poca calidad). Para los niños VIH positivos que tienen más de 3 pero menos de 10 años de edad (o que pesen menos de 35 kg), el inhibidor nucleósido de la retrotranscriptasa que debe ser el eje central del esquema será uno de los siguientes, en ese orden de preferencia: ABC (abacavir) + 3TC, AZToTDF+3TC (o FTC).
Después del fracaso de un esquema de primera línea a base de LPV/r (Lopinavir Ritonavir), los niños de 3 años o mayores deben cambiar a esquema de segunda línea que contenga un inhibidor no nucleósido de la retrotranscriptasa más dos inhibidores nucleósidos de la retrotranscriptasa; EFV es el que se prefiere de esta última clase
La segunda línea: Los antirretrovirales de segunda línea deben incluir dos inhibidores nucleósidos de la retrotranscriptasa más un inhibidor de la proteasa potenciado con ritonavir.
Se recomienda la siguiente secuencia de opciones de inhibidores nucleósidos de la retrotranscriptasa de segunda línea:
- Después del fracaso de un esquema de primera línea a base de TDF + 3TC (o FTC), se deben usar AZT + 3TC como inhibidores nucleósidos de la retrotranscriptasa que forman el eje central del esquema terapéutico de segunda línea.
- Después del fracaso de un esquema de primera línea a base de AZT o d4T + 3TC, se deben usar esquemas de segunda línea que incluyan TDF + 3TC (o FTC) como inhibidores nucleósidos de la retrotranscriptasa que forman el eje central.
- El método preferido que se recomienda consiste en usar inhibidores nucleósidos de la retrotranscriptasa como eje central, en combinaciones de dosis fijas.
Por un tratamientos para todos y todas
En las nuevas directrices también se recomienda proporcionar ARV a todos los menores de 5 años, todas las embarazadas y todas las mujeres lactantes que viven con el VIH, así como a todas las PVVS cuya pareja no viva con el virus, independientemente de su cifra de linfocitos CD4. No se han modificado las recomendaciones del tratamiento inmediato de PVVS con TB y Hepatitis B.
Quizás en estas nuevas directrices encontramos un énfasis mas honesto en la tan mentada noción del Tratamiento como Prevención. Ya hemos reflexionado en Corresponsales sobre el Tratamiento como prevención como un abordaje de moda que se viene empujando en muchas temporadas con un muy bajo éxito. ¿Por qué?:
- Porque no hay recursos financieros en nuestros países para llevar estos experimentos de éxito en un ambiente controlado del tipo “casa de Gran Hermano” a la vida real.
- Porque las políticas, los sistemas, los servicios y las personas operan en forma diferente fuera de un ensayo, sobretodo cuando este ya no sigue siendo auspiciado por grandes firmas farmacéuticas.
Nadie duda de la teoría y del laboratorio que afirman que una persona VIH positiva en tratamiento eficiente y eficaz reduce las posibilidades de transmitir el VIH a otras. Pero en un contexto donde: la mayoría de las personas no saben que viven con el virus; de entre aquellas que lo saben, no todas se tratan; de las que se tratan, no todas son adherentes; quizás sería atendible seguir insistiendo a sol y sombra en el uso del condón.
Además, siempre me pareció “buena salud pública” la que direcciona los esfuerzos a que todos se responsabilicen de sus cuidados, en este caso de mantenerse VIH negativos, más que a los atajos de “medicar a los enfermos”.
Hace una década, OMS decía que las mujeres embarazadas debían ser tratadas como mujeres VIH positivas primero y en su propia ley, mas que como “cisternas porta-bebes” responsables de gestarlos y parirlos libres de VIH. La misma lógica es relevante y generalizable en: “amig@ primero trátate por ti mism@”.
Desearlo no lo hace cierto
Volviendo a la noción sobre la diferencia entre las directrices (el qué) y su aplicación (el cómo) es oportuno repasar algunas cuestiones:
- Más PVVS deben saber que viven con el virus, siempre y cuando esto se haga de forma responsable, garantizando la confidencialidad de las personas, con asesoría previa y posterior a la prueba, que aseguren sus derechos y su retención en los servicio. Mandar las pruebas rápidas con las facturas de luz eléctrica sigue siendo una mala idea.
- La mayoría de las PVVS viven en países de renta media que ya no son prioridad para los donantes internacionales por lo que su respuesta a la epidemia dependerá de su habilidad de pagar con sus recursos públicos. A ellos hay que dirigir las energías para desarrollar buenos presupuestos nacionales de Salud y VIH con asignación basada en las evidencias y gestión eficiente y transparente.
- Las recomendaciones sobre el inicio de tratamiento afectan la vida de las PVVS por lo que deben estar respaldadas por un volumen significativo de evidencias científicas objetivas y no por opiniones calificadas que extrapolan un puñado de resultados. Cabe recordar que son opiniones surgidas de personas que no toman ni tomarán dichos medicamentos de por vida. Prestemos atención a lo que se publica en la letra chica y entre paréntesis de la directrices, por ejemplo donde dice: recomendación sólida o moderada, datos científicos de calidad moderada o pobre.
- No existen precedentes clínicos de personas con enfermedades que requieran de un tratamientos crónico de por vida con tanta variedad de medicamentos complejos, como los antirretrovirales, y cuáles son las verdaderas consecuencias en el largo plazo. Para las PVVS no da lo mismo empezar en cualquier momento.
- No todas las PVVS somos iguales. No solo se trata de resolver la eficacia terapéutica sino resolver los desafíos de la retención de las personas en los servicios de salud. Que incluye por empezar con el acceso, habida cuenta que en la mayoría de los países las poblaciones claves, Gays, HSH, Trans, Trabajadoras Sexuales y Usuari@s de drogas, son perseguidos, criminalizados, reprimidos y discriminados. Esta es una oferta de maltrato que se extiende en muchos casos en los servicios de salud.
- Existe una larga lista de países que siguen empleando medicamentos obsoletos y tóxicos como el D4T o estavudina, a pesar que la OMS recomendó su discontinuación en el 2010. Lo que nos lleva a reflexionar sobre la discrepancia entre las recomendaciones, directrices y la praxis.
Hoy celebramos que después de más de tres décadas tenemos 10 millones de PVVS en tratamiento el mundo. Una muy buena noticia que nos debe llenar de orgullo a todo@s. La no tan alentadora noticia sería que, bajo las nuevas directrices, hoy presentadas, 26 millones de personas requieren tratamiento. Y ya sabemos lo difícil que han sido los primeros 10 millones.
Con menos modas y golpes de efectos mediáticos y con más evidencias científicas de alta calidad, cualquiera sea la meta, habrá que ir por ella, más allá de lo difícil o irreal que nos parezca. No hay que caer en fundamentalismos, es importante no perder el espíritu crítico a la hora de elegir el qué y el cómo. Al final encontraremos como ponernos de acuerdo y empujar en la misma dirección.
Después de tantos años y tantas vidas no podemos darnos el lujo de recaer en la medicalización de la respuesta y de la vida de quienes vivimos con VIH, ya hemos tenido unos cuantos de esos naufragios embelesados por cantos de sirenas muy parecidos.
Acceso a tratamiento ya!, para todas y todos aquellos que lo necesiten donde sea que vivan y más allá de su capacidad de pagarlos. De esto se trata la cuestión.
Fotos: IAS 2013
Nota: Este artículo no refleja la posición institucional de ninguna de las organizaciones vinculadas con el Equipo de Corresponsales Clave.
